Una jubilada murió después de recibir una inyección de vitamina de rutina porque una enfermera no le limpió la piel antes de administrársela.
Patricia Lines murió trágicamente menos de una semana después de recibir una inyección de vitamina B12 en el hombro, según escuchó un tribunal forense.
La mujer de 77 años fue trasladada de urgencia al hospital, donde su infección empeoró cuando la inyección empujó las bacterias de su piel hacia el tejido más profundo.
Se escuchó que la enfermera estaba siguiendo las pautas nacionales actuales y no lo limpió porque no había “piel sucia visible”.
Pero ahora, la asistente forense del condado de Durham y Darlington, Rebecca Sutton, emitió una advertencia sobre la guía actual e instó a las enfermeras a usar el “sentido común” y limpiar la piel de los pacientes antes de administrar las inyecciones.
Patricia Lines murió trágicamente menos de una semana después de recibir una inyección de vitamina B12 en el hombro. Foto: Una imagen de archivo de viales y jeringas de vitamina B12.
Escribiendo a la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido, al Departamento de Salud y Asistencia Social y al NHS de Inglaterra, dijo que la abstinencia de alcohol era una forma “barata” y sin riesgos de prevenir muertes similares.
En su investigación a principios de este mes, se supo que le inyectaron vitamina B12 en el hombro derecho el 17 de octubre del año pasado.
Al día siguiente cayó “enfermo” y lo llevaron al hospital, donde le diagnosticaron una infección por estreptococo A.
A pesar de los mejores esfuerzos del personal, su estado siguió deteriorándose y lamentablemente falleció el 23 de octubre.
Un examen post mortem encontró que la inyección era la “fuente más probable” de la infección invasiva, ya que era probable que “había bacterias presentes en la piel en ese momento” y la aguja las había introducido profundamente.
Un jurado determinó que su muerte fue causada por un shock septicémico y emitió un veredicto de muerte accidental.
En el informe Prevención de muertes futuras, la señora Sutton expresó sus preocupaciones.
“La enfermera que administró la inyección testificó que no limpió la piel antes de la inyección”, escribió.
‘No lo hizo porque estaba siguiendo tanto su formación (citó un módulo de aprendizaje electrónico del NHS sobre la administración de inyecciones intramusculares) como la orientación nacional en forma de un documento titulado ‘Inmunización contra enfermedades infecciosas/El Libro Verde’.
Señaló un pasaje que decía: “Si la piel está limpia, no hay necesidad de limpiarla”. Sólo se debe lavar con agua y jabón la piel visiblemente sucia.
Dice que la desinfección de la piel “no es necesaria”, y hay pruebas de que las toallitas con alcohol reducen las bacterias y que la desinfección “no influye en la incidencia de complicaciones bacterianas de la inyección”.
La señora Sutton añadió: “La evidencia que escuché en la investigación fue que las toallitas con alcohol son relativamente baratas y su uso no plantea ningún riesgo significativo”.
‘Observo que el Libro Verde dice que limpiar la piel con alcohol reduce la cantidad de bacterias.
«Parece de sentido común que reducir el número de bacterias reducirá el riesgo de introducción inadvertida de bacterias en el tejido profundo durante una inyección.
“Si bien cabe señalar que el Libro Verde también demostró que los desinfectantes no influyen en la incidencia de complicaciones bacterianas, también cabe señalar que la literatura citada tiene ya más de 20 años”.
Y añadió: “En mi opinión, se deben tomar medidas para prevenir futuras muertes y creo que su organización tiene el poder para tomar dichas medidas”.
Sutton dijo a los destinatarios del informe que tenían el deber de responder antes del 20 de diciembre.