Una investigación descubrió que el personal del NHS “perdió una oportunidad” de diagnosticar una hemorragia cerebral en una madre de 39 años que sufrió una convulsión después de esperar horas en una sala de espera de urgencias abarrotada.
Al concluir la investigación el jueves, la forense de Nottinghamshire, Elizabeth Didcock, dictaminó que Inga Rublight murió de una condición que “probablemente había estado presente durante varios años”.
La madre de dos hijos sufrió una “sangrado masivo” en el cerebro debido a un aneurisma mientras esperaba ocho horas para ver a un médico en el Queen’s Medical Center (QMC) en Nottingham el 20 de enero, lo que le provocó un daño cerebral “significativo e irreversible”.
La señora Rublight, originaria de Letonia, murió dos días después después de que las pruebas del tronco encefálico no mostraran “ninguna mejora en la función cerebral”.
La investigación de dos días reveló que el personal de A&E creía que la Sra. Rublight había abandonado QMC después de llamarla tres veces a la sala de espera a las 4:30, 5:26 y 6:50 y una vez a su teléfono, por lo que la dieron de alta de su sistema.
La forense Elizabeth Didcock dictaminó que el personal del NHS perdió la oportunidad de diagnosticar a Inga Rublight, de 39 años, madre de dos hijos (en la foto), con una hemorragia cerebral antes de que muriera en un centro de urgencias “superpoblado” en enero.
La señora Rublight sufrió una “sangrado masivo” en su cerebro debido a un aneurisma después de esperar ocho horas para ver a un médico en el Queen’s Medical Center (QMC) en Nottingham, lo que le causó un daño cerebral “significativo e irreversible”.
Sin embargo, el personal encontró al hombre de 39 años “en el suelo” 10 minutos más tarde con un abrigo sobre la cara “aparentemente dormido”, pero se descubrió que había sufrido un ataque.
Su hermana gemela, Ines Bride, que todavía vive en su Letonia natal, dijo que no había llamadas perdidas en su teléfono.
La señora Rublight llamó al 111 el 19 de enero con un repentino dolor de cabeza, dolor de cuello y visión borrosa, sintiéndose “como si la hubieran golpeado con un ladrillo”.
Luego habló por teléfono con un médico y le aconsejaron que fuera al hospital, donde llegó alrededor de las 22.30 horas de esa noche.
Las pruebas presentadas en la investigación mostraron que los niveles de personal se “agotaron” durante el turno y que el encargado de tomar decisiones de alto nivel fue removido “para ayudar con las presiones en otros lugares”.
En su declaración final, Didcock dijo que la enfermera de triaje debería haber hablado con un alto responsable de la toma de decisiones, quien podría haber “agravado” la situación en función de sus síntomas.
Dijo: “En general, descubrí que si lo hubiera visto un alto responsable de la toma de decisiones, le habrían realizado una tomografía computarizada para detectar hemorragia”.
La señora Didcock concluyó que una vez que se descubrió el estado de la señora Rublight, “se hizo todo lo posible para intentar estabilizarla”.
La sala estaba “significativamente” superpoblada, ya que duplicó con creces su capacidad máxima de 38 personas, según la investigación.
Didcock dijo que la investigación llevada a cabo por NUH fue “minuciosa y reflexiva” y que “muchos de los factores que identificaron este caso” estaban fuera de su control.
La señora Rublight (vista con su hermana gemela Ines Bride, derecha) llamó al 111 el 19 de enero con un repentino dolor de cabeza, dolor de cuello y visión borrosa. Luego habló por teléfono con un médico y le aconsejaron que fuera al hospital, donde llegó alrededor de las 22.30 horas de esa noche. El personal de A&E creyó que se había desmayado después de llamarlo tres veces a la sala de espera y una vez a su teléfono, por lo que lo dieron de alta de su sistema.
El director médico de Nottingham University Hospitals Trust (NUHT), el Dr. Manjit Shehmer, dijo que estaban “realmente arrepentidos” de no haber cumplido con el estándar de “esfuerzo para dar a luz”.
Dijo: “Nos gustaría expresar nuestro más sentido pésame a la familia de Inga por su pérdida.
“Si bien es poco probable que el resultado hubiera sido diferente dada la naturaleza de la hemorragia cerebral, reconocemos que se perdieron oportunidades en el cuidado de Inga y lamentamos mucho no haber podido cumplir con los estándares que nos esforzamos por ofrecer”.
‘Hemos completado una investigación para evaluar e implementar el aprendizaje y, como resultado, hemos realizado cambios en nuestro departamento de emergencias para garantizar que podamos brindar una mejor atención a los pacientes y apoyar a nuestro personal para que lo haga en el futuro.
“Aceptamos plenamente las consecuencias de Corona y estamos decididos a tomar todas las medidas posibles para mejorar nuestra atención”.
Según Luke Darby, jefe del departamento de urgencias, la Sra. Rublight se sentó en la sala de espera principal, donde era “razonable” que el personal pasara, pero “no podía ver físicamente” a la persona que la llamaba.
El señor Derby dijo: ‘Hemos quitado las sillas donde se sentaba Inga porque tienen poca visibilidad desde el escritorio del navegante. Se han quitado para que la gente no pueda sentarse.’
También confirmó que “no era inusual” ver a pacientes usando gorros, especialmente durante los turnos de noche.